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[스크랩] 간암. 간성 혼수(뇌증)의 초기증상과 진단과 치료. 13

윤정의 일상 2010. 5. 3. 17:56

간암. 간성 혼수(뇌증)의 초기증상과 진단과 치료. 13 

간암은 간성뇌증 혼수로 시작하여 사망에 이른다

글의 목차
1. 간성뇌증의 원인
2. 간성뇌증의 증상
(1) 정신상태의 변화
(2) 신경근육계의 변화
(3) 간성구취
(4) 과 호흡
3. 간성뇌증의 검사
(1) 전기생리검사
(2) 신경심리검사
(3) 영상진단법
4. 간성뇌증치료
(1) 유발인자의 조절
(2) 장 청소
(3) 식이단백질의 제한, 영양
(4) 항생제

위암, 대장암,폐암, 유방암 등의 사망원인은  전이성 간암의 복수와 뇌증혼수로 시작되는 경우가많다.  특히 환자의 의식의 장애와 행동의 변화가오면 간성혼수에 이르는 증상이라고 보면 된다.

간성뇌증은 간 기능 장애가 있는 환자에서  의식의 장애와 행동의 장애에 변화가 있으면서 성격변화, 혼돈, 수시로 변하는 신경증상과 더불어 밤낮이 바뀌는 수면장애, 심지어는 꼬집어도 반응이 없는 깊은 혼수에 이르는 상태를 간성뇌증 이라한다.

이러한 간 경변 환자의 급성뇌증은 뇌증이 분명히 생겼다가 정상으로 회복되어 유지되거나 여러 차례 뇌증이 번복되고 그사이 사이에 정상적인 정신상태로 회복되는 양상을 보일 수 있다.

만성뇌증은 뇌증이 있어서 4주정도가 지속되는 경우로서 이 역시 평소에 있든 어느 정도의 장애가 급성으로 악화되었다가 다시 평소의 장애상태로 돌아가는 양상을 보이는 것이다.


1. 간성뇌증의 원인

간경변증환자의 뇌증의 원인은 간 기능의 저하와 혈류의 우회로 체내의 독소들이 청소되지 않고 뇌 조직에 도달하면 많은 신경화학적인 변화가 유발되어 신경전달에 이상이 생긴다.

이러한 독소는 암모니아라고 근거를 두고 있다. 그 이유는 첫째, 간성뇌증환지에게서 혈중암모니아가 상승되고 있고  둘째, 간성뇌증 유발요인은 대부분 고 암모니아 혈증을 초래한다는 것이다. 셋째, 효과있는 치료방법이 혈중암모니아를 낮추는 데 있다.

암모니아는 장에서 생산되는데 특히 장내 세균에 의하여 생산되는 양이 제일 많다. 간성뇌증환자에게서 혈액이나 척수액에서 의 암모니아 농도는 뇌증유발요인이 작용하면 농도가 더욱 상승하고 치료를 하면 낮아진다.

이러한 암모니아는 아미노산이나 질소화합물에서 분해되어 생기는데 여러 장기에서 생산된다. 정상인에서 암모니아는 대장세균에 의하여 생산되거나 글루타민이 분해되어 장내에서 생산되어서 장 점막을 통하여 흡수되어 문맥을 통하여 간으로 유입된다.

간으로 유입된 암모니아는 간세포에서 요소로 변화되고 일부는 다시 글루타민 합성에 사용된다. 그러므로 요소는 가장 중요한 암모니아의 대사산물로 소변으로 대부분 빠져나간다.

결론적으로 간부전시에 혈중암모니아농도가 증가하는 것은 간에서 요소와 글루타민을 생성하는 능력이 떨어지고, 문맥을 통하여 간으로 유입된 암모니아를 빨리 처리하지 못하여 생기는 것이다.


2. 간성뇌증의 증상

간경변증임을 알고 있었거나 간경변증임을 의심하고 되는 환자에게서 의식상태의 변화가 있으면 다른 원인이 밝혀지기 전까지는 간성뇌증으로 생각해야한다.

간성뇌증의 양상은 의식상태의 저하, 신경근육계의 이상, 간성구취(fetor hepatitis), 과 호흡 등이 있다. 밤과 낮이 바뀌는 수면 패턴의  변화도 흔하며 전형적인 신경의 변화가 나타난다.

(1) 정신상태의 변화

정신상태의 변화는 경미한 의식의 변화로부터 깊은 혼수까지 다양하며 진행속도도 다르며 다양한 정도의 의식, 지적능력, 성격의 변화 등으로 나타난다.

간경변증환자는 밤낮이 바뀌며 사람을 대할 때 에 히죽거리기도 하며 무엇을 물어보면, 대답이 정확하지 못할 뿐만 아니라 말이 똑바르지 못하고 어둔하면서 처다 보는 눈의 초점이 흐려진다.

괜히 화장실 출입이 잦아지다가  주위사람들을 못살게 굴기도하며 또 화를 내기도하며 쉽게 흥분을 한다. 흥분을 할 때에는 몇 사람이 팔과다리를 잡아도 재재할 수 없을 정도로 난폭해진다.
흔히 불면증이 있으나 잠에 빠지면 깊은 혼수상태와 같이 꼬집어도 반응하지 않는다.

(2) 신경근육계의 변화

아스테릭시스(asterixis), 심부건반사의 과활동성, 심지어 일시적인 제뇌 자체가 발생한다.

아스테릭시스라는 것은 자세나 위치를 능동적으로 유지할 수 없는 것을 말하는 데, 저절로는 거의 발생하지 않고 이것을 유발시켰을 에 나타난다.

유발시키는 방법은 팔과 손가락을 쭉 편 상태에서 손목을 중심으로 손을 젖히는 것이다. 이 경우에  정지된 상태로 서있지 못하고 빠르고 불수의 적인 손목의 굴곡과 신전을 반복하는 양상이 나타나는 데 이를 간성 플랩(flap)이라고도 한다.

아스테릭시스는 지속성이 요구되는 자세에서는 모두 생길 수 가있는데, 발목관절에서는 발목을 젖힐 때, 혀를 내밀 때, 주먹을 쥘 때, 눈을 꼭 감을 때에도 나타난다.

간성뇌증환자에게서는 근육긴장도의 증가 , 과반사, 발바닥신근의 반사 등도 나타나며 그리고 발작, 환각, 감각이상의 제뇌 증상도 나타날 수 가 있다.

(3) 간성구취

간성 뇌증 환자가 숨은 쉬면 특이한 냄새가 나는데  환자의 호기에 섞여 나오는 휘발성에 의한 것으로 알려져 있다.초기에는 과일냄새와 비슷하게 단내가 난다. 심하면 꽤 불쾌할 수 있으나 간성뇌증의 유무와 무관하게 간경변증 환자와 이야기할 때 에도 맡을 수가 있다.

(4) 과 호흡

과 호흡은 상당히 진행된 간성뇌증환지에게서 관찰되거나 , 저칼륨혈증, 대사성산증, 암모니아에 의한 호흡촉진 등에 의하여 이차적으로 발생할 수 있다.
과 호흡은 결과적으로 암모니아의 뇌 유입을 감소시키는 효과가 있기 때문에 일어난다.


3. 간성뇌증의 검사

(1) 전기생리검사

EEG 와 유발반응검사는 간선뇌증진단에 이용된다. 간성뇌증진단에 있어서 전기생리 학적검사의 유용성에대하여 논란이 있지만 대뇌기능의 이상을 증명하고 치료의 반응을 관찰하는 데 유용하다.

(2) 신경심리검사

신경심리검사의 주된 역할은 최소증상뇌증환자를 찾아내고 만성적인 뇌증환자에서 인지능력을 평가하는 것이다. 일부검사는 진단의 정확성이 매우 높아 연구에도 많이 이용된다.

그러나 신경 정신학적 검사는 여러 변수들에 의하여 영향을 받기 때문에 결과 해석 시에 주위가필요하다. 각성이 잘되지 않는 환자는 검사를 할 수가 없다.
선 따라 긋기, 숫자연결검사 등이 있다.

(3) 영상진단법

MRI,MRS, 그리고 최근에는 PET를 사용하여 검사를 하지만 진단적인 것보다 병인의 연구에 유용하다한다.


4. 간성뇌증치료

간성뇌증은 빨리 인지하고 치료를 하면 회복될 수가 있지만 시간이경과하면 뇌가 손상되어 깊은 혼수상태가 되어 치료의 반응이 더디며 비가역 상태가 된다.

간 경변 환자에게서 신경정신적인 증후가 있으면 우선 간성 뇌증을 일으킬 수 있는 유발요인을 찾아서 그 유발요인을 제거해야하는 데 제일 먼저 관장부터 시켜놓고, 안정제나 이뇨제는 사용하지 말아야하며 상부 위 장관 출혈환자에게는 비위장관을 통하여 혈액을 제거하거나 사하제를 투여하면서 호흡장애를 교정한다.

(1) 유발인자의 조절

유발요인을 효과적으로 제거하면 빨리 치료를 할 수 가있다. 따라서 유발요인을 찾아내는 것이 중요하다. 여러 요인이 동시에 작용할 수도 있다. 알려진 유발요인에 대하여는 모두 점검해야한다. 특히 진단시점에서 감염이 있는 지는 잘 파악해야한다.

감염의 증거가 뚜렷하지 않아도 혈액이나 복수배양, 복수검사가 필요하다. 따라서 갑자기 의식의 변화가온 환자들의 경우 분명하게 배제할 수 없다면 감염이 있다고 생각하면 좋다.

특히 유발요인을 찾기 어려운 환자는 검사결과가 나올 때까지 미리항생제를 사용한다.
흔한 유발요인은 변비나 단백질의 과다섭취다. 대장을 청소하면 장내 암모니아 의 농도가 감소하고 박테리아도 감소하며  혈중암모니아도 감소한다.  특히 위장관의, 출혈이 있었던 환자에게 관장을 하면 뇌증발생을 막을 수가 있다.

(2) 장 청소

대장청소는 암모니아 생성에 관련된 미생물의 제거뿐 아니라 암모니아생성에 필요한 기질을 제거하는 간단한 방법으로서, 경구 투여되는 하제와 직장을 통한 관장이 주된 방법이다.

약산성물로 관장을 하면 효과가 뛰어 난데, 효과적인 관장을 위해서는 직장을 통하여 1-3L의 액체를 주입하고 환자가 여러 체위를 취하도록 하여 대장전체에 관장 액이 적절히 도달할 수 있도록 해야 한다. 
하루 3-4회의 관장으로서 대장을 정화시킬 수 가있다.

경구투여 하제도 유사한 효과를 얻을 수 있으나 차료의 시작과 설사의 시간차이, 설사의 지속, 체액과 전해질의 불균형의 발생 등의 문제가 있다.

락튤로스, 락티톨을 이용한 이당류관장은 장내를 산성화시켜 암모니아와의 결합하게 함으로서 효과를 나타나게 한며  장내세균을 억제하는 효과도 있다.

(3) 식이단백질의 제한, 영양

식사에서 단백의 섭취를 제한하는 것이 기본이다. 제한의 정도는 뇌증단계에 따라서 해야 하는데 심할수록 제한을  더 많이 해야 한다. 대게는 완전히 끊었다가 뇌증이생기지 않는  범위에서 점차섭취를 증가시키는 방식으로 조절한다.

그러나 장기간 단백 섭취를 제한하는 것은 문제가 많다. 간성뇌증이 동반된 환자는 흔히 영양실조도 동반되는데  이런 경우 단백을 제한하면 독성물질의 발생은 낮출 수 가 있지만 제한이 심하면 간 기능이 오히려 악화되고 사망의가능성이 높아진다.

따라서 식사의 구성을 바꾸고 칼로리/질소 비율 증가시키면 단백섭취를 증가시키는데 도움이 된다.
육류보다도 체소나 유제품을 먹으면 뇌증유발이 덜 된다. 또한 채소를 위주로 한 식사를 하게 되면 흡수되지 않는 섬유소를 많이 먹게 된다. 섬유소는 대장에서 세균에 의하여 분해되는 데 섬유소는 락튤로스와 비슷하게 대변의 질소산물의 배출을 증가시킨다.

(4) 항생제

항생제는 장내의 요소와 단백질을 분해하는 세균을 억제하기 때문에 간성뇌증치료에 사용한다. 비 흡수성 경구 항생제를 투여하여 특별한 전신 작용 없이 장내세균집락을 변화시키는 데 사용한다. 간성뇌증에 사용하는 항생제는 네오마이신, 파로모마이신, 메트로니다졸 등이 있다.
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출처 : YH자연의학
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